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비만증 예방에 실패했을 때 어떤 치료를 해야하나?

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작성자 이준남 작성일12-12-25 00:39 조회3,303회 댓글0건

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   앞에 언급한 모든 사실을 알고 또 이를 지키려고 노력한 후에도 과체중이나 비만증으로 된 사람들이 있을 것이다. 

 의사로서 할 수 있는 일들 중 가장 중요한 동기부여를 해 주었는데도 불구하고 과체중이나 비만증이 되었을 뿐 아니라 이 문제를 스스로 해결할 수 없는 사람들에게는 처방 약이나 수술을 통해서라도 과체중이나 비만증의 위험으로부터 벗어나야 할 사람들이 있을 것이다. 이런 사람들을 위하여 해야 할 과정과 알아야 할 사항들에 대하여 논의해보고자 한다.

 

1) 최초로 과체중이나 비만증 환자로 등록한 경우 : 과체중이나 비만증 환자들에게는 이들에게 올 수 있는 여러 가지 병발증을 염두에 두고 종합 신체검사를 실시해야 한다. 여기에는 자세하고 광범위한 내용이 포함된 혈액검사를 통하여 생리적인 현상이나 다른 병들에 대하여 알아보아야 한다. 예를 든다면, 당뇨병, 고지질병, 갑상선 질환, 빈혈 및 다른 질병에 대한 기초적인 검사를 실시해야 한다. 또한 현재 복용하고 있는 약들에 대하여도 자세하게 알아보아야 한다.

 약 중에는 체중을 늘려주는 경우도 있기 때문이다. 약들 중 체중을 늘려주는 것들로, 당뇨병 치료제(sufonylureas, thiazolidinediones, insulin) 간질 치료제(gabapentin, sodium valproate), 정신질환 치료제(clozapine, riperidone, olanzapine) 스테로이드 제(corticosteroids) 및 항 우울제(tricyclic antidepressants, and others) 등이 있다.
 
 최초의 환자진찰에는 다음과 같은 사항들이 명기되어야 한다. 체질지수(BMI), 허리 둘레 및 어떤 의학적인 문제점들, 체중을 줄이고 싶어하는 환자의 동기여부(약에만 의존하지 않는), 체중감량에 따른 부작용 및 이로 인한 가능한 위험도, 환자가 전에 시도한 감량방법 및 시기, 환자의 가족이나 친구로부터 얻을 수 있는 지원여부, 평소에 갖고있는 활동량, 시간여부, 재정상태를 포함한 체중감량에 방해가 되는 요소들에 대하여 자세하게 알아보아야 한다.
 이에 대한 양식을 미리 만들어 놓으면, 환자들의 기억을 도와줄 뿐 아니라 소요시간을 단축시킬 수 있게된다. 또한 한 두 번에 걸쳐서 쓰게되는 정보가 아니라 그 환자의 인생살이에 필요한 가장 기본적인 내용이 담긴 환자기록으로 남을 수 있게된다.

 

2) 체질지수(Body Mass Index) : 체질지수는 체중조절에 아주 중요하다. 체질지수는 환자의 몸무게(kg)를 키를 제곱한 숫자로 나누었을 때 나온 숫자이다.
 체질지수는 체중에 대한 가장 기본적인 단위로도 중요하지만 다른 질병이나 건강상태를 알아보는 데에도 단순한 체중에 비하여 더 유용하게 쓰여진다. 체질지수는 근육이 너무 발달한 사람에게나, 또는 너무 늙어서 허약한 체질에는 잘 적용이 되지 않는다.
 
 체질지수가 18.5 이하인 경우에는 저체중, 18.5-24.9까지는 정상체중, 25-29.9까지는 과체중, 그리고 그 이상은 비만증으로 분류되는 기준으로 쓰인다.

 

3) 복부비만 : 체중에 대하여 알아볼 때 체질지수가 가장 중요하지만, 배 둘레 또한 중요한 기준으로 쓰여진다. 특히 체중조절의 성공여부에 대하여 알아보거나, 심지어는 체질지수는 별로 높지 않지만, 전체적으로 과체중이나 비만증으로 나올 때는 복부비만을 의심하게 되는데 이때 배 둘레 수치가 중요한 기준으로 쓰여진다.
 배 둘레는 복부비만에 대하여 가장 손쉽게 알 수 있는 기준이라고 했는데, 이는 복부비만이 각종 질병으로 이어지기 때문이다.
 배 둘레를 측정하는 방법은 환자를 곧바로 세운 후에 양 쪽 좌골(hip bone)의 장골능(iliac crest)을 가로지르는 배의 둘레를 센티미터로 재어야 한다. 이때 숨을 내쉰 다음에 재어야 한다.

 배 둘레는 복부비만과 함께 다른 질병에 대한 위험도를 알려준다. 당뇨병, 고지질, 고혈압, 신진대사 증후군 및 심장혈액순환계 질환들은 배 둘레가 남자인 경우, 102 센티미터 이상일 때 여자인 경우 88 센티미터 이상일 때 현저하게 높게 나타나는 경향을 보여준다.
 
 그러나 체질지수가 35 이상인 경우에는 배 둘레를 재어본다는 것은 별 뜻이 없다고 하겠다. 결론적으로 말한다면, 배 둘레와 체질지수는 비만증이나 다른 질병에 대한 후속조치의 기준으로 쓰여지게 된다.
 배 둘레 102 센티미터 이상은 서양인 남자들에게 해당되는 수치이고(서양여자들은 88 센티미터), 한국인들에게는 남자인 경우 90 센티미터, 여자인 경우에는 80 센티미터라야 한다.

 

4) 과체중이나 비만증 치료에 임할 때 알아야 할 사항들 : 비만증은 고혈압, 성인성 당뇨병, 신진대사 증후군, 이상 지혈증(dyslipidemia), 심장질환, 동맥경화증, 수면중 무호흡증 등에 결정적으로 나쁘게 작용한다. 특히 다음의 여러 가지 위험요소들 중 세 가지 이상을 같이 갖고있을 경우에는 그 위험도가 기하급수적으로 늘어나게 된다.
 
 다른 위험요소들은 다음과 같다. 고혈압, 흡연, 낮은 HDL, 높은 LDL, 공복시 고혈당, 이른 나이에 심장병을 갖게 된 가족력, 남자 45세 이상, 여자 55세 이상 등이다. 따라서 이런 위험요소들을 갖고있는 사람들로서 과체중이나 비만증인 경우에는 좀 더 과감한 노력이 필요하게 된다.

 미 국립 심장, 폐 및 혈액 연구소(National Heart, Lung and Blood Institute=NHLBI)에서는 다음과 같은 치료지침을 권장한 바 있다. 체질지수 30 이상인 경우, 체질지수 25 이상이면서 배 둘레가 102 센티미터 이상인 경우로 위험요소 2개 이상을 갖고있는 경우에는 체중감량을 권하고 있다.
 의사는 환자들의 생활패턴이나 그들의 건강 및 질병 일반에 대한 생각에 대하여 자세하게 알고 있어야 한다. 환자들은 체중을 감량하는 데에만 신경을 쓰는 경향이 있다. 그러나 의사의 입장에서 체중감량과 함께 이로부터 얻을 수 있는 여러 가지의 이점들에 대하여 환자의 관심을 환기시켜 주어야 한다.

 

5) 행동 수정(behavioral modification)을 통하여 새로운 생활 양식(life style)에 개입하는 길 : 체중조절을 위하여 생활 양식을 바꾼다는 것은 그리 쉬운 일이 아니다. 그러나 섭취하는 식사량은 줄이면서 활동량을 늘려간다는 내용으로 된 행동에 대한 지침을 바꾸면서 생활 양식 전반에 대한 수정을 가하는 길을 택할 수 있다면, 놀라울 정도의 체중감량에 성공할 수 있게된다.
 
 한 동안 저지방 식단과 저 탄수화물 식단에 대한 논란이 있어왔다. 이때 저 탄수화물 식단은 최초의 6 개월 동안에는 저 지방 식단에 비하여 더 좋은 결과를 보여주었으나 12 개월 후에는 두 가지 식단 사이에 별다른 차이점을 찾아 볼 수 없었다고 한다. 체중감량에 효과를 보게 된 것은 식단의 내용보다는 장기간에 걸쳐서 포기하지 않고 계속적으로 지켜 온 의지력에 더 많은 점수를 주지 않을 수 없었기 때문이라는 해석이 가능했다. 저 지방 식단을 고수한 사람들로부터는 콜레스테롤 수치가 낮아짐을 발견할 수 있었고, 저 탄수화물 식단을 고수한 사람들로부터는 트리글리세라이드가 낮아짐이 관찰되었다.

 

6) 운동과 체중감량 : 운동을 통해서 체중감량을 성공시키기는 쉽지 않다. 특히 음식섭취에 대한 대책이 없이 운동만을 통해서 체중을 감량시킨다는 것은 거의 불가능에 가깝다고 할 수 있다. 우리 몸은 생각이상으로 아주 효과적으로 에너지를 쓰도록 진화되어 온 바 있다. 즉 최소의 음식물 섭취를 통하면서도 최대한의 에너지를 생산 유지할 수 있는 개체만이 살아남을 수 있었던 것이다. 우리 몸을 자동차의, 연비로 친다면 음식물 섭취 대 에너지 생산의 비율이 아주 좋게 만들어져 있다고 볼 수 있다
 특히 선사 시대 때의 사람들은 며칠동안 음식물을 찾을 수 없던 경우도 얼마든지 있었다. 그러다가 운이 좋은 때, 예를 들면, 야생동물이라도 잡아서 온 씨족들이 배불리 먹게되는 경우도 있었다. 이때 나머지 음식을 몸에 저장해서 기아 때 쓸 수 있는 사람들은 살아 남을 수 있었지만, 그렇지 못한 사람들은 살아남을 수 없어 유전인자를 다음 세대에 넘겨줄 수 있는 기회가 주어지지 않았던 것이다.
 즉 우리의 몸은 들어 온 에너지를 잘 저장할 수 있는 장치가 되어있기 때문에, 운동을 통하여 체중을 감량하는 길보다는 음식물 섭취를 통한 체중감량이 아주 효과적인 것이다.
 
 운동은 건강 전반에 걸쳐서 좋은 영향을 주게된다. 우리 몸의 거의 모든 생리작용은 운동을 전제로 한 것이다. 운동은 생활 양식 변화에 긍정적으로 작용하면서 체중 감량을 돕게 되지만, 운동을 통한 에너지 소모로 인한 체중감량은 거의 불가능에 가깝다는 점을 인식해야 한다.

 체중감량에 운동이 중요한 또 하나의 이유는 운동을 하지 않는 체중감량을 자칫 잘못하면 골다공증과 근육위축으로 이어지기 쉽다는 점이다.
 여기에 운동을 통한 근육 발달은 기초대사(BMR)를 올려주게 되면서 체중감량에 도움을 주게된다. 올라간 기초대사는 쉬고 있는 동안에도 열량이 소모되기 때문이다.
 
 운동은 모든 건강계획에 기본이 되어야 한다. 이 점은 체중 감량에도 해당되는 것이지만, 운동에만 의존해서 체중감량을 시도한다면, 실패에 돌아가게 될 수 있는 반면에, 체중감량에 운동도 포함시키면서 건강 전반에 대한 증진을 위한다면, 체중감량은 물론 건강증진에 큰 도움이 될 것이다

7) 행동 수정(behavioral modification)이 장기간에 걸쳐서 미치는 영향 : 행동 수정을 통하여 새로운 생활 양식(life style)을 얻게되면, 체중감량에만 도움을 주게되는 것이 아니고, 신진대사 증후군, 고혈압, 이상 지질증 및 성인성 당뇨병으로 발전하게 될 가능성까지도 줄여주게 된다.

 당뇨병 예방 프로그램 연구조사 팀(Diabetes Prevention Program=DPP, Research Group)에서 보고한 바에 의하면, 지방질 및 탄수화물 섭취감량, 규칙적인 운동생활 및 행동 수정 방식을 도입하여 집중적인 생활 양식 바꾸기에 성공하게되면, 7 %의 체중 감량이라는 목표에 도달할 수 있을 뿐 아니라 성인성 당뇨병으로 발전하는 것을 58%나 줄일 수 있게된다고 한다.(2.8 년간에 걸쳐, 통제 그룹과 비교해 볼 때) 더 나아가 성공적인 생활 양식을 얻게되는 효과는 멧포민(metformin)을 통해서 성인성 당뇨병을 예방하는 것보다 더 효과적이라고 한다.

 이 연구조사(DPP)에는 모두 3천 2백 34명이 포함된 바 있는데 그 중 53%가 신진대사 증후군을 갖고있었다고 한다.
 생활 양식을 바꾸는 것이 신진대사 증후군으로 발전하는 것을 예방하는데 가장 효과적이다.
  3 년간에 걸친 연구조사가 보여주는 것은, 통제 그룹에서는 51%, 멧포민 그룹에서는 45% 그리고 생활 양식을 바꾼 그룹에서는 34%가 신진대사 증후군으로 발전하게 되었음을 보여주고 있다.

 그러나 연구조사 결과를 멧포민과 생활 양식 둘로 나누어 좀 더 세밀하게 그 내용을 검토해 본 결과 생활 양식과 멧포민의 대비는 41% 대 17%로 생활 양식을 통한 방법이 훨씬 더 효과적이었다. 더 나아가, 신진대사 증후군을 이미 갖고있는 사람들 사이의 대비로, 통제 그룹 대 멧포민 대 생활 양식은 각각 18%, 23% 그리고 38%로 생활 양식을 통한 치료방법이 가장 효과적이었다.

 

8) 행동 수정을 통한 생활 양식 변화가 장기간에 걸친 성공을 보려면? : 행동 수정을 통한 생활 양식의 변화를 통하여 체중을 감량하고, 또한 신진대사 증후군, 고혈압, 당뇨병, 이상 지질증 및 심장혈액순환계 질환을 예방 또는 치료를 하면 상당한 효과를 볼 수 있다는 것이 증명된 바 있다. 그러나 환자들에게 이를 설득해서 장기간에 걸친 지속적인 노력을 기울이게 해서 이상적인 체중을 유지시킨다는 것은 진정으로 심각한 도전이라고 할 수 있다.

 행동 수정을 통하여 체중감량에 성공한 사람들 중 20-30 주 후에는, 잃었던 체중의 30-35%를 다시 얻게되는 것이 보통인 것으로 들어 난 바 있고, 일년 후에는 점진적으로 체중을 늘려가다가 50% 이상의 사람들이 5 년 후에는 체중을 잃기 전인 처음의 체중으로 돌아가게 된다.
 체중 조절을 장기적으로 성공시킨다는 것은 진정으로 어려운 일이다.
 
 전문가들의 일치된 의견은 인간의 생리작용이 체중을 불리는데 아주 적절한 내용으로 되어있기 때문이라는 것이다. 여기에 풍요로운 생활주변의 유혹으로 음식이 넘쳐흐르고 있는 공업국가에 살고있는 현대인들은 벗어나기 어려운 환경 속에서 살아가고 있음을 유의하면서, 체중을 적정 선에서 유지하려는 심각한 개인적인 노력과 도전이 없고서는 성공할 수 없는 과제가 바로 과체중과 비만증이라고 할 수 있다.
 
 특히 장기간에 걸쳐서 성공적인 적정선의 체중유지를 위해서는 각 개인에게 동기를 부여하고 또한 부여된 동기를 유지할 수 있도록 하는 장치가 있어야 할 것이다. 그룹 모임(support group meeting), 전화 방문, 우편물 발송, 또는 인터넷을 통한 지속적인 격려와 지지를 보내주는 노력이 함께 할 때 성공률이 올라가게 된다.
 
 생활 양식의 변화를 통해서 갖게되는 체중감량은 대체적으로, 최초 체중의 8-10% 선이다. 그러나 생활 양식에 약물치료까지 합하게 되면 가장 성공적인 결과를 얻게된다. 생활 양식 변화와 함께 시뷰트라민(sibutramine)을 같이 쓰게 되면 최고로 19.9 kg, 최저로 2.3 kg의 체중감량을 보게되는데, 이는 시뷰트라민 한 가지만 쓸 때보다 더 효과가 있었고, 그 효과가 지속되는 기간도 1 년이나 되었다.
  결론적으로 약물치료 한 가지의 접근보다는 생활 양식의 변화를 통하는 프로그램과 함께 약물치료를 겸하게 될 때 가장 큰 결과를 얻게된다.

 

9) 약물 치료 : 미 국립 심장, 폐 및 혈액 연구소(National Heart, Lung and Blood Institute=NHLBI)에서는 체질지수가 27-29.9에 속하여 심장 및 신진대사 질환 위험율이 높은 사람들에게는 약물치료를 추천한 바 있다. 아무런 병을 갖고있지 않더라도 체질지수가 30이 넘을 때에는 약물치료가 적절하게 된다.
 그러나 약물치료는, 행동 수정은 물론 식이요법과 운동요법을 통하여 체중감량과 함께 감량된 체중을 유지시키는 종합적인 대책 중의 한 가지로 쓰여짐을 강조하고 있다. 여기 미 의학협회(American Medical Association=AMA)에서도 약물 치료는  생활 양식 변화에 대한 상담과 함께 하지 않으면 안 된다고 언급하면서, 약들도 반드시 FDA에서 인정하는 약물만 사용해야 된다고 언급하고 있다.
 
 과체중과 비만증에 쓰여지는 약들은 몇 가지의 종류가 있다. 그 중 체중 감량에 효과가 있을 뿐 아니라 미국의 FDA에서 인증되어 있는 약물로는 식욕 억제제와 라이페이즈 억제제(lipase inhibitor)가 있다.
 식욕 억제제는 포만감을 주거나 식욕을 억제시키는 작용을 하며, 라이페이즈 억제제는 음식물을 섭취할 때 창자에서 지방흡수를 최고 33%나 억제시킨다.
 
 약물 선택은 환자들이 얼마나 약물로부터 오는 부작용을 견디어 낼 수 있는지의 여부에 달려있다.
 시뷰트라민(sibutramine), 펜터민(phentermine) 및 올리스텟(orlistat)은 FDA의 인증을 받은 체중 감량제이다. 그러나 항우울제나 간질약들은 체중감량을 위한 FDA의 인증을 받은 바는 없으나, 이 약들도 체중 감량에 효과가 있음이 알려진 바 있다. 그러나 이 약들에 대한 광범위한 실험을 한 바 없다. 그러나 메타 분석에 의하면, FDA에서 인증된 약들 이외에도, 뷰프로피온(bupropion)과 토피라메이트(topiramate)도 생활 양식 변화와 함께 쓰게되면, 최고 6 개월 이상 체중 감량을 촉진하게 됨이 관찰되고 있다. 이 약들은 일년 동안 평균 약 5 kg의 체중 감량 효과를 보게된다. 그러나 이 정도의 체중 감량도 임상적으로 상당한 효과를 보게 된다.

 

약    품          FDA인증 년/사용목적  작용,    체중감량,   사용기간(주),     부작용

phentermi      1959  / short term  wt. loss     -3.6 kg        2-24,      심계항진,  고혈압,
                                  sympathomimetic                                      위장 증상

                               
orlistat          1999  /  long term wt loss       -2.75 kg         52        설사, 방귀,
                                      ipase inhibitor                                       헛배부름

sibutramine   1998  /  long term wt loss       -4.45 kg          52    심계항진, 고혈압,
                               norepinephrine and                                        불면증,
                               serotonin reuptake inhibitor                          입 마름, 변비
                               
bupropion     1985  /  항우울제 및 금연        -2.77 kg         24-52    입 마름, 설사/
                               inhibition of dopamine                                  
                                  + norepinephrine uptake                               변비, 불면증

 

topiramate    1996  /  간질제                       -6.5 %             24           감각이상,
                                    unknown mechanism                                    이상 입맛

zonisamide    2000  /  간질제                      -5.0 %            16       피로감, 크레아
                                 unknown mechanism                                       티닌 증가

metformin     1994  /  당뇨병약                    -2.0 kg          146  
                                 인슈린 예민제 및 간에서
                                 포도당 생산 억제                                               위장 증상

 


10) 새로운 약들에 대한 고찰 : 뷰프로피온이나 토프라메이트는 다른 목적에 쓰여지는 약들이지만, 체중감량에도 상당한 효과를 보고 있어 이에 대한 연구가 진행되고 있다.
 
 뷰프로피온은 노어에피네프린과 도파민 흡수를 방해하는 작용을 갖고있어 항우울제나 금연에 도움을 주는 약으로 쓰여지고 있다. 이 약이 체중감량에는 인증이 되어있지 않으나 연구조사에 의하면, 체중감량에 상당한 효과를 줄 수 있어, 이 약에 대한 안전성에 대한 관심이 높다.
 
 토프라메이트도 편두통 예방과 함께 간질 약으로 인증된 바 있으나 체중 감량에도 효과를 내고 있을 뿐 아니라 최근에는, 이 약을 비만하면서 성인성 당뇨병을 갖고있는 사람으로 섣부르게 약을 복용하는 사람들에게는, 생활 양식 개선과 함께 쓰면 체중감량은 물론 혈당조절에도 도움이 됨이 관찰되고 있다.
  그러나 토피라메이트를 체중 감량에 쓸 때에는 감각이상 등 정신신경계통의 부작용에 대한 고려와 함께 그 정도에 따른 계산이 포함되어야 할 것이다.

 

 엑세나타이드(exenatide)는 성인성 당뇨병 치료에 쓰이는데 이미 FDA의 인증을 받은 바 있다. 이 약은 인크레틴(incretin)과 비슷한 작용을 하면서 혈당을 내려주게 된다.
 하루에 두 번 주사를 통해서 투여되는데 혈당조절은 물론 체중 감량에도 효과가 있는 것으로 관찰되고 있다. 엑세나타이드는 체중 감량 및 혈당조절 뿐만 아니라 헤모글로빈 A1c도 낮추어 주는 효과를 갖고있다.

 

 고혈압, 이상 지질증 및 당뇨병을 갖고있는 환자로서 과체중이나 비만증인 경우에, 체중을 줄이게 되면 해당되는 병에 상당한 긍정적인 효과를 보게된다.
 그 중에서도 고혈압 환자로서 비만증인 경우에는, 다음과 같은 혼합 치료방안이 추천되고 있다.

 시뷰트라민(sibutramine)을 ACE 방해제(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor)나 칼시움 통로 차단제(calcium channel blocker)와 같이 쓸 때 다른 고혈압 약이나 이뇨제를 쓰는 것보다 효과가 더 있음이 보고되었다. 다른 병들에 대하여도 이와 상응하는 치료방안이 마련되어야 할 것이다.

 

11) 카나비노이드 수용기 길항제(cannabinoid receptor antagonist)에 대한 소견 : 엔도카나비노이드(endocannabinoid)계에 작용하여 체중 감량에 효과적인 새로운 약으로, 카나비노이드 수용기 길항제(antagonist) 작용을 하는 리모나반트(rimonabant)가 있다.

 엔도카나비노이드는 리간드의 일종으로 체내에서 만들어지며, 특별한 수용기에 작용함으로 그 기능을 발휘하게 된다.
 현재까지 알려진 바로는 카나비노이드 수용기-1(CB1)과 카나비노이드 수용기-2(CB2)가 있다. 이들은 에너지 생산과 식욕조절은 물론 포도당과 지방질 대사에 영향을 끼치게 된다. 동물실험에 의하면, 음식물이 부족하게 되면 엔도카나비노이드가 늘어나게 한다.
 즉 엔도카나비노이드는 음식물 섭취를 촉진시키게 된다. 더 나아가 CB1 수용기가 부족한 실험실 생쥐는 야윈 모습에 음식도 별로 섭취하지 않음이 관찰되고 있다.
 엔도카비노이드의 수준을 올려주게 되면 실험실 생쥐들이 더 많은 양의 음식물을 섭취하게 된다. 이때 아직은 연구단계에 있는 CB1 수용기 차단제인 리모나반트를 투여하면 반대현상이 일어나게 된다.
 이어서 있었던 조사는 위의 소견을 뒷받침해주고 있다. CB1 수용기 길항제의 역할은 식욕을 감퇴시키며, 체중 감량에 따른 심장신진대사 위험요소를 줄여주게 된다.

 이중 맹검법에 의한 연구조사 결과가 보여주는 바로는, 20 mg의 리모나반트를 투여 받은 환자들은 체중이 6.3 kg 줄어들었고(통제 그룹은 다만 1.6 kg 줄어 듬), 허리둘레가 6.1 센티미터 줄어들었다.(통제 그룹은 2.5 센티미터) 동맥경화에 좋게 작용하는 HDL도 12.6%나 늘어났고(통제 그룹은 5.4%), 트리글리세라이드는 5.3% 줄어든 반면에 통제 그룹에서는 7.9%가 상승했다.
 
 리모나반트의 부작용은 불안증과 우울증이다. 따라서 이런 증상이 있는 사람들에게는 리모나반트의 투여가 어려울 것으로 보인다.

 

 

 

 

 

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