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만성통증에 대한 새로운 이해

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작성자 이준남 작성일12-12-25 00:51 조회3,000회 댓글0건

본문

    비교적 간단한 상해를 받은 후 그 상처가 다 아문 다음에, 시간이 지날수록 통증이 덜해지지 않고 계속해서 심한 통증으로 고생하는 경우가 있다. 

   급성 통증은 더 이상의 상해를 입지 않게 하면서 경고를 보낸다는 뜻을 갖고 있다.

    일반적인 만성 통증은 대부분의 경우에 상해를 입은 조직이 제대로 치유가 되지 않고 만성 염증이 더해지면서 성가시게 만들어준다. 그러나 급성 통증의 경고성 뜻도 없고 치유가 덜 되어서 오는 만성 통증의 성가신 의미도 없으면서 비교적 단순하게 입은 상해와는 비례가 되지 않는 심한 통증으로 고생을 하는 사람들을 가끔 보게된다. 환자는 통증을 호소하는데, 그 통증을 뒷받침한 아무런 병리조직이 발견되지 않는 신비로운 통증인 것이다.

 

신경병증에 의한 통증(neuropathic pain) : 통증을 느끼는 신경단위가 지나치게 흥분한 결과 외부적인 자극이 없음에도 불구하고 통증을 느끼게 된다. 이런 경우에는 진통제를 복용하더라도 진통작용이 제대로 이루어지지 않는 경우가 대부분이다.

    보통 진통제란 통증을 전달하는 신경단위에 작용하여 진통작용을 하게되는데, 이 경우에는 통증이 외부로부터 오는 것이 아니고 보통 신경단위의 보조역할을 한다고 믿어지는 뇌 속의 신경교(glia)가 과민하게 반응하면서 비정상적인 통증을 느끼게 만들기 때문이다. 일종의 허위경보인 셈이다.
    신경병증(neuropathic)인 것이다. 허위성 경보이기는 하지만 이런 통증이 뇌의 중추에 도달하게 되면 진짜의 통증처럼 느끼게 된다. 치료에도 잘 듣지 않는 이런 통증을 호소하는 환자 자신도 괴롭고 이런 환자를 치료해야하는 의사도 곤혹스럽기는 마찬가지이다.

   최근의 연구조사 결과 이런 통증에 대하여 그 비밀이 서서히 벗겨지고 있다. 신경교(glia) 세포는 신경단위를 보호하고 그 기능을 도와주는 역할을 하는데, 바로 이 신경교(glia)의 기능에 불균형이 오면서 이로부터 통증의 전언이 시작되면서 뇌 전체는 통증으로 감지하게 되는 것이다.
   이런 경우의 통증일 때는 진통제를 쓰더라도 그 효과가 별로 나지 않게 되면서 경우에 따라서는 마약중독자만 만들어내게 될 수 있다.

   신경병증에 의한 통증에 대한 이해를 하려면 정상적인 통증 회로에 대한 지식이 있어야 한다.

정상적인 체성감각 경로(somato-sensory pathway) : 정상적인 통증 회로인 체성감각 경로에 대하여 알게되면, 통증과 진통작용에 대한 이해를 하기 쉬워진다.

  우선 통증의 근원지로부터 통증이 시작되면, 이 통증 신호는 신경을 타고 배근신경절(Dorsal Root Ganglion, DRG)의 신경단위에 도달하게 된다. 여기까지가 첫 번째의 통증 경로이다.
 다음에, DRG는 척수(spinal cord) 안의 신경단위로 연결되어 통증이 전달된 다음 이 통증은 뇌로 향하게 된다. 이 것이 두 번째의 경로가 된다. 척수의 신경단위는 대뇌피질로 통증을 전달하게 되면서 뇌가 통증을 느끼게 된다. 이 마지막 단계가 세 번째의 통증경로인 것이다.

    따라서 진통효과는 세 곳에서 볼 수 있다. 외과 의사는 라이도케인(lidocain)을 주사하여 국소마취를 시킨 후에 국소 수술을 하게 된다. 수술 부위에서는 통증을 느끼지 못하게 하는 조치인 것이다. 즉 첫 번째 단계에서 진통효과를 노린 것이다.
    다음 단계의 진통은, 산부인과 의사가 산모의 척수에 국소마취제를 놓으면, 통증을 느끼지 못하면서 분만을 하게 한다. DRG가 척수의 신경단위로 이어지는 곳에 마취주사를 놓는 방법이다. 이는 두 번째 단계의 진통효과라고 할 수 있다.
    반면에 전신마취는 대뇌피질을 마비시켜 전달되어 오는 어떤 통증이라도 알지 못하게 하는 진통방법이라고 할 수 있다. 세 번째의 방법은 큰 수술을 할 때 쓰인다.

   통증에 대한 인식(perception)은 대뇌피질에서만 이루어지는 것이 아니다. 대뇌피질 이외에도 변연계(limbic system), 시상하부(hypothalamus), 시상(thalamus) 및 망상활성계(reticular activating system) 등이 포함된다. 즉 통증은 생사에 관한 정보임으로 이에 대한 두뇌의 종합적인 판단이 필요하게 되는 것이다. 

   이에 대한 좋은 예가 있다. 우리의 몸에는 자연으로 나오는 진통제가 있다. 예를 든다면, 전쟁터에서 부상을 입은 줄도 모르고 계속해서 전투를 하다가, 나중에야 다리에 총상을 입은 것을 알고 난 후에야 통증을 느끼게 되는 경우가 있다. 이때 병사의 몸에는 높은 수준의 스트레스 호르몬인 에피네프린이 나와있다. 이 스트레스 호르몬이 대뇌피질에서 통증을 느끼지 못하게 만들기 때문이다. 자연분만을 원하는 산모들은 분만 때 통증을 별로 느끼지 않을 수 있다. 몸에서 나오는 엔돌핀이 통증 회로에 작용하면서 통증을 약화시키기 때문이다.

   호르몬, 감정의 상태 및 다른 여러 가지의 요소들이 통증에 대한 지각에 큰 영향을 끼치게 된다. 여기에 더하여 생리작용 과정과 단계에 따라서 통증이 통증 회로를 통하여 전달되는 기전에 변화를 초래할 수 있다. 상해를 입었을 때, 이런 모든 요소들이 복합적으로 작용하기 때문에 개인에 따라서 통증에 대한 느낌과 지각에 큰 차이가 날 수 있게되는 것이다. 즉 통증에 관한 한 개인차가 상당히 크게 있음에 유의해야 할 것이다.

   그러나 아무런 방해를 받지 않는 상태에서는, DRG가 과민한 상태에 들어가게 되면, 통증을 일으킬 수 있는 아무런 상해가 없을지라도, DRG로부터 통증신호가 생기면서 통증을 느끼길 수 있게된다. 이것이 바로 신경병증에 의한 통증인 것이다. 신경단위가 너무 과민하게 반응하면서 통증을 비롯하여 다른 이상감각을 초래할 수 있다.

   이상감각에는 다음과 같은 것들이 있다.

자통(벌레가 기어가는 듯한 느낌, tingling), 불타는 듯한 느낌(buring), 간지럽거나(tickling), 저린 느낌(numbness) 등을 느낄 수 있게된다.

신경교(glia)의 작용 : 이에 대한 여러 연구조사가 진행중인데, 현재까지의 소견으로는, 통증이 통증 회로를 통해서 전달되는 과정에서 유전인자의 활동이 있을 것이라는 추측과 함께 근처의 세포들을 과민상태로 만들기 때문이라는 생각인 것이다.
   그러나 척수나 뇌에는 많은 신경교(glia)가 있다. 이 신경교 또한 어떤 식으로든지 과민상태에 들어가게 되면서 만성 통증의 원인이 될 수 있다고 믿어지는 것이다. 본시 신경교는 전기적인 자극(electric impulse)은 없다. 그러나 신경단위(neuron)에 영양을 보급하고, 화학적인 환경을 잘 유지시키면서 신경단위가 전기적인 자극을 잘 수행할 수 있도록 도와주는 역할을 맡고 있다. 

   또한 경우에 따라서는 신경교는 신경전도물질을 만들어내기도 하면서 신경단위의 작용을 도와주기도 한다. 이와 같이 신경교는 신경단위의 작용을 도와주는 충실한 역할을 수행하고 있다. 여기에 또 다른 신경교의 중요한 생리작용이 있게된다.

   어떤 이유에서든지 신경단위에 상해를 입게되면, 신경교는 성장요소(growth factor)를 만들어서 신경단위가 치유됨을 돕게된다. 또한 신경교는 면역작용까지도 수행하면서 신경단위를 보호하면서 감염을 막는 역할도 갖고 있다. 이런 신경교의 작용들이 신경교를 과민한 상태로 만들면서, 신경단위 또한 과민한 상태로 만들어 주게 된다. 이런 신경교의 작용이 알려진 것은 어제오늘이 아니다. 19세기 때부터 알려져 오고 있었다. 그러나 신경교가 어떻게 신경단위의 과민상태를 유발시키는지에 대하여는 최근에야 알려지게 된 것이다.

   신경교가 마약성 진통제의 효능을 약화시킨다는 새롭게 발견되었다. 여러 가지의 기전이 있지만, 신경교로부터 생성되는 염증물질인 싸이토카인(cytokines)이 그 주된 작용을 한다고 믿어지고 있다. 마약성 진통제에 대한 내성이 생기는 직접적인 원인이라고 믿어진다.

만성통증의 배경 : 만성 통증에 대하여 다음과 같은 통계가 있다.

성인의 10-20%가 만성 통증을 갖고 있다. 59%가 여자이다. 18%가 대체의학 쪽을 선호한다.

15%의 일차 진료의사들만 편안한 마음으로 만성 통증치료에 임한다.
41%의 의사들은 환자가 마약성 진통제를 원할 때까지 처방하지 않는다.


목과 허리의 만성 통증에 기여하는 위험요소들 :

   노인, 불안, 여자, 우울증, 무거운 것을 드는 업종에 종사하는 사람들, 혼자 사는 사람들, 담배를 피우는 사람들, 운동을 하지 않는 사람들, 비만증, 반복적인 작업에 종사하는 사람들, 스트레스, 현재 종사하고 있는 직업에 불만스러운 사람들이다.

과민한 신경교에 작용하여 진통제 역할을 하는 약들

   신경교에 작용하여, 아편계 진통제에 대한 내성이나 금단현상을 감소시키며, 신경병증에 의한 통증에 사용 가능한 몇 가지 물질들

     물질                            기전                                          검사단계

    AV411               성상세포(astrocyte) 기능억제              아편작용을 항진시키는 안전검사 필
    Etanercept         항염신호로 신경교를 달래줌                 수술후 신경병증 통증완화 실험 중
    interleukins        항염신호로 신경교를 달래줌                        세포 및 동물 실험 중
    JWH-015        통증억제 cannabinoid 수용기 활성화                세포 및 동물 실험 중
    Methionine         성상세포의 신경전도물질 방해                     세포 및 동물 실험 중

    sulfoximine
    Minocycline       미소 신경교(micro-glia) 활동방해                  세포 및 동물 실험 중
    Propentofylline          성상세포 활동억제                           인간에 대한 안전 실험 종료
   Sativex cannabinoid         수용기 활성화                       인간의 암, HIV 및 당뇨병과 관련된
                                                                                            신경병증 통증 실험 중
    SLC022                  성상세포 활동억제                        인간의 대상포진에 의한 신경병증
                                                                                               통증에 대한 시험 중
                                    (Scientific American, November 2009)

 


 

 

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